א. ידוע לי כי בקשתי תיחשב כמאושרת

אך ורק באם יושלמו על ידנו כל המסמכים הדרושים ובאם מועמדות בני/בתי תעמוד בקריטריונים הדרושים לשם הכללה בפרויקט.

ב. אני מסכים/ה לשהות בני/בתי במסגרת הפנימייה, לשהייתו/ה בתנאי פנימייה מלאים (5 לילות בשבוע, 2 שבתות בחודש) ולהשתתפותו/ה בכל הפעילויות החינוכיות ו/או החברתיות שיתבצעו במסגרת הפנימייה.

ג. ידוע לי כי אישור בני/בתי בפרויקט כפוף לשהות בפנימייה מלאה כמפורט לעיל.

ד. ידוע לי כי בחופשת הקיץ, חגי ישראל, שבתות, או בכל זמן שהייתו/ה של התלמיד בבית מכל סיבה שהיא - תחול עלי האחריות הבלעדית על בני/בתי בהתאם לכל דין.

ה. אני מתחייב/ת לדווח על כל שינוי בגין שהות בני/בתי בפנימייה מלאה.
ידוע לי כי אי דיווח כאמור הינו הפרה חמורה של הנהלים.

ו. אני מסכים/ה כי בני/בתי יטופלו חינוכית ו/או רפואית ו/או טיפולית, באמצעות הגורמים המתאימים בהתאם להחלטת הנהלת מקום החינוך.

ז. מת"ן לא תהיה אחראית לנזק שייגרם לבני/בתי בעת היותו/ה במקום החינוך או מחוצה לו.

ח. אני מתחייב/ת לספק לבני/בתי ביגוד, דמי כיס, דמי נסיעה וציוד אישי ולימודי הדרושים במקום החינוך ולספק כל צרכיו/ה בבית בתקופת החופשה.

ט. ידוע לי כי דרגת השתתפות ההורים בדמי האחזקה בפנימייה שנקבעה לתלמיד/ה ע"י מת"ן, ניתנת לשינוי בכל עת בהתאם למדיניות שתקבע ע"י המדינה ו/או שינויים אחרים.

י. אני מתחייב/ת להודיע למת"ן, על כל שינוי  בהכנסות  המשפחה  ו/או בכתובתנו ולפרט בהודעתי את שם התלמיד/ה ואת מספר הזהות שלו/ה.

יא. אני מסכים/ה כי מת"ן תהא רשאית להעביר למקום החינוך מידע מכל סוג שהוא, לרבות אבחונים ומידע רפואי, אם הדבר דרוש לפי שיקול דעת מת"ן, וכן לרכז נתונים לגבי התלמיד במאגר מידע מרכזי המנוהל ע"י מת"ן עבור המינהל ההתיישבותי.
אני מוותר/ת על סודיות בקשר לקבלת המידע, ריכוזו והעברתו כאמור לעיל.

יב.

1. תחולתו של כתב זה היא לשנת הלימודים הנוכחית והוא יוארך אוטומטית כל זמן שהתלמיד/ה שוהה בפנימייה המוכרת ע"י מת"ן, ועד סיום שנות הלימודים של התלמיד/ה במסגרת פרויקט מת"ן ולפי קביעתה.

2. עם זאת, ידוע לי כי המשך אישורו של בני/בתי בפרויקט אינו מחויב ויכול שיפסק בכל שלב וללא צורך בנימוק.

3. אני מסכים/ה כי במועד בו יוחלט על סיום אישור בני/בתי בפרויקט, לא אוכל לטעון לכל התחייבות מצדם של משרד החינוך ו/או מת"ן בגין המשך לימודי בני/בתי בפנימייה.

4. הוארך תוקפו של כתב זה כאמור לעיל, יחולו בתקופת ההארכה כל תנאי כתב זה.

5. למען הסר ספק, מוסכם בזה, כי עם סיום תוקפו של כתב זה, מכל סיבה שהיא וללא צורך בנימוק, ע"י משרד החינוך ו/או מת"ן, אני מתחייב/ת לשאת בכל הוצאות הפנימייה ולא אוכל לטעון לכל חובה מצדם.

יג. אני מצהיר/ה שכל המסמכים שמסרתי וכל הנתונים שהצגתי הן בכתב והן בזמן הראיון נכונים ומדויקים ולא העלמתי פרטים נדרשים.

שם משפחה: {:37}      שם פרטי:  {:36}      מין: {:38} 

מס' ת.ז. {:39}      תאריך לידה:  {:40}     

ארץ מוצא: {:44}     תאריך עליה: {:45}     

כתובת: {:46}      טלפון: {:42}      נייד: {:43}