אישור הורים- לנסיעה והשתתפות ב: {:62}

פרטי הילד/ה:

פרטי ההורה:

הצהרה על מצב הבריאות
אני מצהיר/ה כי:

1. לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בפעילות הנערכת במערכת החינוך ומטעמה, כדלקמן: תשובה: {:44}
2. בני/בתי סובל/ת מ: {:45} תיאור המגבלה: {:46} מצורף אישור רפואי שניתן על ידי: {:47}
3. יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות מבני/בתי השתתפות מלאה/חלקית בפעילות הנערכת במסגרת החינוך ומטעמה, כדלקמן: תשובה: {:48}
   בפעילות כדלקמן: {:49}
   פעילות אחרת: {:50}
4. יש לבני/לבתי מגבלה בריאותית כרונית (כגון אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה, רגישויות, אלרגיות וכד'): תשובה: {:51}
    פירוט המגבלה: {:52} אישור רפואי ניתן על ידי ולתקופה: {:53}
    איש קשר לפנייה בשעת מצוקה בגין המגבלה הבריאותית:
   שם איש קשר לחרום: {:54} כתובת איש קשר לחרום: {:55} טלפון איש קשר לחרום: {:56}

אנו, ההורים, אחראים להנחות את צוות בית הילדים לגבי העזרה הראשונה הנדרשת במצבי חירום. -אני מתחייב/ת להודיע לצוות בית הילדים על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים שיחולו במצב הבריאות של בני/בתי.
האם הילד/ה יודעים לשחות?: {:69}

טיול הנעורים הוא חלק מהנעורים- מפעל חינוכי, ולכן במידה ונער/ה יפרו את האמון הבסיסי עם צוות המדריכים/מלווים ויעברו על הנהלים והנורמות יביא הדבר להפסקת פעילותם של אותם הנערים בנסיעה.
הגדרות נהלים:

1. יש להישמע למדריכים ולמלווי הנסיעות.
2. יש להגיע בלבוש ההולם את הפעילות.
3. אין להינתק מהקבוצה ללא אישור מדריך/מלווה או בהוראתו.
4. תנאי להשתתפות בנסיעות היא השתתפות מלאה בפעילות שהוגדרה.
5. אין לנהוג באלימות מילולית.
6. אין לגנוב.
7. אין לעשות מעשי קונדס.
8. אין לנהוג בוונדליזם מכל סוג שהוא.
9. חל איסור מוחלט על: רחצה בחוף לא מוכרז, שימוש בסמים, שתיית אלכוהול, הטרדות מיניות, אלימות פיזית.

 חתימה על מסמך זה מהווה הסכמה על כל התנאים והחוקים.
תאריך חתימה: {:63} שם ההורה: {:25}{:26}ת.ז.: {:27} חתימת ההורה: